El paciente J.G.G. es un varón de 61 años de edad residente en Buenos Aires, Argentina, que comenzó hace unos 3 meses con molestias en su hombro izquierdo, disfonía y astenia. Tras ser valorado por su médico de cabecera, en la exploración física se constató una adenopatía supraclavicular derecha así como dos adenopatías laterocervicales izquierdas de aproximadamente 2 cm cada una. Por dicho motivo, se realizó una RX tórax que objetivó una masa de 3 cm x 4 cm en el lóbulo superior izquierdo junto con un engrosamiento del mediastino. Con el diagnóstico de probable carcinoma de pulmón, fue valorado por su neumólogo de zona, quien le indicó realizarse un TC torácico y abdominal en el que se observaba una masa de 3,4 x 4,1 cm de diámetro máximo en lóbulo superior de pulmón izquierdo, múltiples adenopatías mediastínicas bilaterales e hiliares izquierdas y al menos 5 imágenes hepáticas compatibles con metástasis. Asimismo, se realizó una gammagrafía ósea que no evidenció enfermedad tumoral. El día 2 de junio de 2005 se realizó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la masa tumoral. El diagnóstico anatomo-patológico fue compatible con un adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado. En el análisis de sangre realizado destacaba una LDH anormalmente elevado.

Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, le han recomendado  iniciar tratamiento de quimioterapia con cisplatino y gemcitabina.

Amigdalectomía y adenoidectomía a los 12 años. Trombosis venosa profunda diagnosticada hace 4 años y tratada durante 5 meses con heparina subcutánea.

Hipertensión arterial controlada con IECAs, hipercolesterolemia leve controlada con dieta, no hiperuricemia ni diabetes mellitus.

No refiere hábitos tóxicos. Está casado y tiene 2 hijos. Abogado.

Analítica (21/05/05): hemoglobina: 15 g/dl. Hematocrito: 42,1. Plaquetas: 523.000. Leucocitos: 8.550 (neutrófilos 71%). Glucemia: 112 mg/dl. Urea: 0,35. Creatinina: 1,01 mg/dl. Bilirrubina total: 0,93 mg/dl. Sodio: 134 mmol/L. Potasio: 4,2 mmol/L. GOT: 22 UI/L. GPT: 21 UI/L. Fosfatasa alcalina: 98 UI/L. Gamma-glutamil transferasa: 23 UI/L. LDH: 875 UI/L. CEA: 3,1 ng/ml.

TC torácico-abdominal (11/06/05): Masa de 3,4 x 4,1 cm de diámetro máximo en lóbulo superior de pulmón izquierdo. Adenopatías mediastínicas bilaterales, la de mayor tamaño a nivel paratraqueal retrocava derecho de aproximadamente 26 mm; adenopatías hiliares izquierdas de hasta 18 mm. Resto de exploración torácica sin hallazgos significativos. Een el abdomen se observan al menos 5 lesiones hepáticas, de tamaños entre 12 y 21 mm de aspecto metastático. En el resto del abdomen no se observan imágenes sugestivas de diseminación de la enfermedad de base.

Gammagrafía ósea (12/06/05): No se objetivan acúmulos patológicos en el esqueleto óseo.

Basado en los documentos y pruebas aportados, se trata de un paciente varón de 61 años de edad con adenocarcinoma de pulmón metastásico, estadio IV, por afectación hepática y laterocervical.

Sobre la base de los documentos aportados, se trata de un paciente varón de 61 años, sin comorbilidades significativas, diagnosticado recientemente de un adenocarcinoma de pulmón metastásico. En esta situación, cualquier enfoque terapéutico que se realice ha de considerarse de intención paliativa, es decir, buscando una mejor calidad de vida del paciente, derivada de la mejoría o retraso en la aparición de síntomas dependientes de la enfermedad, y una prolongación del tiempo de supervivencia, ya que la curación de la enfermedad sería realmente excepcional.

El enfoque inicial de tratamiento ha de basarse en la administración de quimioterapia. La cirugía no es en este momento una opción de tratamiento, como tampoco lo es la radioterapia, si bien esta última podría serlo en el caso de producirse alguna complicación o problema en el paciente en algún punto concreto afectado por la enfermedad, como dolor, obstrucción bronquial o hemoptisis, a pesar del tratamiento con quimioterapia.

Aunque en estos momentos no existe un tratamiento mandatorio u obligado en este contexto, la quimioterapia basada en la administración de medicaciones como el cisplatino o el carboplatino en combinación con algún otro fármaco activo contra este tipo de cáncer constituye el mejor abordaje terapéutico inicial como, de hecho, se le ha recomendado a este paciente. La administración de esta quimioterapia produce beneficios en aproximadamente dos de cada cinco pacientes tratados, fundamentalmente en forma de mejoría de los síntomas producidos por la enfermedad o, en su caso, un retraso en la aparición de los mismos y el deterioro consecuente, además de poder prolongarse el tiempo de vida del paciente que responde a dicho tratamiento. Las pautas de quimioterapia que han ofrecido resultados más esperanzadores son aquellas que combinan, junto con el platino, alguno de los siguientes fármacos: gemcitabina, paclitaxel, docetaxel o vinorelbina. Sin embargo, ninguna de ellas se ha mostrado claramente superior a las demás¹, por lo que todas serían, en principio, igualmente válidas.

Los efectos secundarios que dichos tratamientos pueden producir (caída del pelo, bajada de defensas, infecciones, debilidad, náuseas, entre otros), suelen ser leves o moderados en intensidad, y hoy en día se previenen o mejoran muy eficazmente con medicación de apoyo (salvo la caída del pelo). La duración de los tratamientos dependerá de la tolerancia que tenga el paciente a los mismos, así como de la eficacia antitumoral del tratamiento administrado, para lo cual se deberían repetir las pruebas radiológicas de evaluación y control del estado de la enfermedad cada 2 ó 3 ciclos. El número de tratamientos es, por lo tanto, indeterminado, si bien la media suele ser en torno a unos 4-6 meses de quimioterapia inicial y, si ha sido eficaz, se tiende hoy en día a dejar una pauta de tratamiento más llevadera, de mantenimiento de la respuesta tumoral, evitando así el desgaste que para el paciente podría significar mantener pautas agresivas de quimioterapia administradas de forma continuada.

Hay otras alternativas más agresivas, pero menos contrastadas, de tratamiento, como, por ejemplo, la administración de combinaciones de tres fármacos activos en esta enfermedad, en vez de dos. El objetivo de este enfoque sería intentar mejorar los resultados de los tratamientos más convencionales, posiblemente a costa de una mayor toxicidad, si bien a día de hoy no hay datos suficientes para recomendar de forma obligatoria estos tratamientos. Por ello, la administración de 2 ó, en su lugar, 3 fármacos simultáneamente debe ser valorada individualmente, de acuerdo al estado general del paciente, su funcionalidad orgánica, cantidad de enfermedad, etc., discutiendo esta alternativa detalladamente con su oncólogo.

La administración simultánea de tres medicamentes quimioterapéuticos está en discusión ya que dicha combinación normalmente se puede realizar sólo a expensas de asumir un mayor riesgo en toxicidad o efectos secundarios del tratamiento y, además, requiere habitualmente la disminución de la dosis de los diferentes fármacos para poder administrarse. No obstante, y aunque hay datos de estudios bien diseñados comparativos que no parecen ver beneficio en el uso de algunas de estas combinaciones más agresivas, existe también algún estudio clínico reciente que parece demostrar un beneficio en tiempo de vida de los pacientes tratados con un triplete de quimioterapia que combina paclitaxel, carboplatino y gemcitabina². Por otro lado, se ha demostrado también el efecto positivo de añadir a la quimioterapia estándar la administración del anticuerpo monoclonal bevacizumab (Avastin®) en algunos tipos de cáncer de pulmón, un medicamento dirigido selectiva y específicamente a bloquear una molécula que activa la formación de vasos sanguíneos tumorales (de forma que, mediante su acción, se cortaría el suministro de nutrientes y oxígeno al tumor). Concretamente, se ha observado que la combinación de dicho fármaco "inteligente" con los medicamentos de quimioterapia paclitaxel y carboplatino en pacientes con cáncer de pulmón metastásico se ha asociado a una mayor prolongación del tiempo de supervivencia³, a expensas de nuevos efectos secundarios, algunas veces graves, como sangrados o hipertensión arterial.

En caso de no existir beneficio con esta primera pauta de quimioterapia, o, aún habiendo respondido, cuando eventualmente la enfermedad vuelva a crecer,  existen otras alternativas de tratamiento con actividad demostrada, entre las que se incluyen fármacos como el erlotinib (especialmente en pacientes mujeres, no fumadores, y cuyo tumor de pulmón es del tipo conocido adenocarcinoma, ya que se sabe que este grupo de pacientes tienen una mayor posibilidad de que sus tumores tengan una mutación que les hace especialmente sensibles a los efectos de dicho medicamento, que se administra en forma de pastillas muy bien toleradas), el docetaxel (si no se ha empleado previamente), el pemetrexed o, también, fármacos investigacionales en el contexto de estudios clínicos bien diseñados. Se trataría en todos estos casos de tratamientos de segunda línea en pacientes cuya enfermedad es más resistente a la quimioterapia y difícil de tratar, por haber progresado a pesar del tratamiento previo, con lo que los resultados son también normalmente más pobres, ya que benefician a un porcentaje menor de pacientes en los que se conseguiría, fundamentalmente, una mejoría de su calidad de vida en el día a día.

Gracias por la confianza depositada en nuestra consulta. Quedamos a su entera disposición para lo que precise.

año 2006

Nota: Esta consulta de Segunda Opinión se basa en la información y documentos médicos recibidos, no en la evaluación personal del paciente por el médico. Así pues, nuestro servicio de Segunda Opinión no puede ni pretende sustituir el acto médico de evaluación del paciente por su oncólogo, sino complementar dicho acto médico y ayudar fundamentalmente al paciente a conocer mejor su enfermedad y distintos enfoques terapéuticos y, a través de ello, optimizar sus decisiones en relación con su cáncer.

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