A paciente I.L.L. é uma mulher de 43 anos de idade residente em Córdova, Espanha, que começou há aproximadamente 2 anos e meio com uma dor no quadrante súpero-externo da mama esquerda, pelo que foi ao ginecologista tendo-se-lhe indicado que fizesse uma mamografia, que se informou como sendo algo normal. Cinco meses mais tarde notou uma tumorização na mesma zona, pelo que, após ser novamente examinada pelo ginecologista, voltou a realizar uma mamografia, que continuou sem dar mostras sugestivas de malignidade e decidiu-se realizar uma ecografia mamária que deixou claro um nódulo suspeito de malignidade de 2,3 x 1,4 cm no quadrante súpero-externo da mama esquerda. A biópsia realizada a 29 de Dezembro do ano de 2002 revelou um carcinoma ductal infiltrante da mama pobremente diferenciado. Os receptores de estrogénios e progesterona foram negativos, e não consta que se tenha realizado qualquer estudo sobre o estado do receptor c-erbB-2. A 9 de Janeiro de 2003 realizou-se uma quadrantectomia súpero-externa mais uma linfadenectomia esquerda devido a um carcinoma ductal infiltrante de 22 mm de diâmetro máximo, mal diferenciado (G3), associado a um carcinoma ductal in situ de alto grau. Dos 18 gânglios resseccionados, um deles estava infiltrado pela doença (menos de 2 mm). Os receptores hormonais (estrogénios e progesterona) foram negativos. A paciente foi tratada com quimioterapia adjuvante de acordo com o esquema FAC x 6 ciclos e radioterapia externa e iniciou um programa de revisões.

Um ano mais tarde, no início de 2004, a doença recidivou sob a forma de um pequeno nódulo bem delimitado na cicatriz da quadrantectomia. No dia 2 de Fevereiro realizou-se uma mastectomia simples. A anatomia patológica expôs um carcinoma ductal infiltrante de 8 mm de diâmetro, receptores hormonais negativos, compatível com recidiva local do cancro de mama prévio. A paciente não recebeu tratamentos posteriormente.

No dia 12 de Dezembro de 2004, numa revisão médica de rotina, determinou-se um valor do marcador tumoral CA15.3 de 123 U/ml (valor de referência <35 U/ml). Por esse motivo, realizaram-se estudos de extensão que consistiram numa TC torácica e abdominal e numa gamagrafia óssea, encontrando-se metástases ósseas múltiplas, hepáticas e pulmonares bilaterais. Está à espera de início de tratamento com quimioterapia.

Hepatite A na infância com recuperação ad integrum. Não refere hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia nem diabetes mellitus. Não foi submetida a qualquer intervenção cirúrgica com excepção das relacionadas com o seu cancro de mama.

Menarca aos 12 anos. Data da última menstruação: 2 de Janeiro de 2005. Teve 2 gravidezes de termo, a primeira aos 30 anos. Não tomou contraceptivos orais.

Foi fumadora de um maço de tabaco/dia dos 18 aos 29 anos de idade. Bebe vinho nalgumas refeições e não refere consumo de outras substâncias tóxicas. Trabalha como vendedora.

Análises (10/12/04): hemoglobina: 12 g/dl. Hematócrito: 36,3%. Plaquetas: 325.000. Leucócitos: 6 700 (neutrófilos 65%). Glicemia: 98 mg/dl. Ureia: 0,31 mg/dl. Creatinina: 0,98 mg/dl. Bilirrubina total: 1,07 mg/dl. Sódio: 137 mmol/L. Potássio: 3,8 mmol/L. GOT: 17 UI/L. GPT: 25 UI/L. Fosfatase alcalina: 214 UI/L. Gamaglutamiltransferase: 260 UI/L. LDH: 430 UI/L. Colesterol: 218 mg/dl. Triglicéridos: 162 mg/dl. Proteínas: 7,86 g/dl. CEA: 4,1 ng/ml. CA 15.3: 1233 U/ml.

TC torácica-abdominal (23/01/05): Múltiplos nódulos milimétricos no parênquima pulmonar de localização predominantemente periférica, compatíveis com metástases. Fígado de tamanho, morfologia e densidade normais com pelo menos 4 lesões de tamanhos entre 1 e 3 cm, também de natureza metastásica. Resto de exploração torácica e abdominal sem imagens sugestivas de doença tumoral.

Gamagrafia óssea (18/01/05): Múltiplas acumulações patológicas sugestivas de metástases ósseas. Observam-se acumulações na calote craniana, na região mais superior do parietal direito e de menor intensidade no parietal esquerdo. Captação heterogénea de manúbrio e corpo esternal, bem como da coluna vertebral na D5, D6 e L2. Intensa captação na articulação sacroilíaca esquerda e ramo iliopubiano direito.

Ecocardiograma (01/02/05): FEVE: 58%

A paciente é uma mulher de 43 anos de idade com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas de cancro da mama, receptores hormonais negativos, c-erbB-2 desconhecido.

Foi previamente tratada através de uma quadrantectomia e de uma linfadenectomia devido a um carcinoma ductal infiltrante de 22 mm de diâmetro com 1 gânglio afectado dos 18 extraídos. Completou o tratamento com quimioterapia pelo esquema FAC x 6 ciclos e radioterapia externa. Há 1 ano apresentou uma recidiva local de 8 mm, tratada exclusivamente com uma mastectomia simples.

Com base nos documentos apresentados, trata-se de uma mulher de meia idade, sem antecedentes médicos de interesse, com um diagnóstico na actualidade de cancro de mama metastásico. A abordagem terapêutica do cancro da mama metastásico deve procurar como objectivos fundamentais, por um lado, o prolongamento do tempo de vida e, por outro, que a paciente goze de uma boa qualidade de vida, na medida em que os tratamentos aplicados forem activos e bem tolerados, ao evitar, atrasar ou melhorar os sintomas e problemas derivados da referida doença. Hoje em dia, estes objectivos conseguem-se habitualmente e a evolução do cancro da mama com estes tratamentos tende a ser "crónica" ou prolongada, em vez de uma doença em muitos casos "aguda" e rapidamente fatal, como acontecia há não muitos anos. Mesmo assim, ainda há casos de evolução rápida e mortal num período de tempo relativamente curto, apesar dos tratamentos aplicados.

Num cancro da mama com afectação metastásica os tipos de tratamento que se podem administrar são teoricamente inumeráveis. Neste caso, o tratamento mais apropriado é o da quimioterapia, com o objectivo de tratar todas as localizações onde exista doença metastásica, ao passo que outras modalidades terapêuticas como a cirurgia ou a radioterapia não são razoáveis, na medida em que a paciente não tem nenhum sintoma ou problema importante associado a uma metástase concreta. Isto deve-se a que tanto a cirurgia como a radioterapia são tratamentos dirigidos unicamente para a melhoria de algum ponto específico onde se encontre uma tumorização determinada, em vez de tratar todo o organismo, como é o caso da quimioterapia.

É preciso considerar diferentes factores fundamentais quando se trata de indicar o melhor tratamento de quimioterapia a seguir. Além de avaliar o estado geral da paciente e a sua funcionalidade orgânica (rins, fígado, coração, etc. - aparentemente correcta neste caso), tem que se ter em conta as características imuno-histoquímicas do tumor, ou seja, as características moleculares das células cancerosas, que são a chave para escolher os medicamentos a administrar. Assim, por exemplo, o facto das células tumorais não terem receptores hormonais, descarta o tratamento com medicamentos de hormonoterapia, habitualmente muito eficazes e bem tolerados nas pacientes cujo cancro de mama expressa os referidos receptores. Contudo, ainda existiria a possibilidade de administrar um fármaco bem tolerado e activo, diferente da quimioterapia clássica, visto que se dirige especificamente a um "alvo" molecular que se expressa num terço dos cancros da mama, conhecido como "c-erbB-2" o "HER2", e cuja avaliação no tecido tumoral da paciente (em qualquer das biópsias ou cirurgias praticadas sobre a tumorização) recomendamos realizar.

Esta molécula receptora de produtos que estimulam o crescimento do cancro, no caso de estar presente em quantidade anormalmente elevada (sobrecarga) nas células cancerosas de I.L.L., abriria a possibilidade de que o seu tratamento se baseasse num medicamento chamado Herceptin®¹, que é um "anticorpo monoclonal" que actua à maneira de uma "bala mágica" muito selectiva que ataca especificamente as células que têm esse receptor em sobrecarga (ou seja, as malignas) e respeita o resto das células do organismo. Daí a sua boa tolerância e actividade. Não obstante, a forma de optimizar o tratamento com Herceptin é em combinação com quimioterapia que, à custa de um maior número de efeitos secundários (normalmente ligeiros ou moderados, e cujo tratamento costuma ser eficaz), tem mais possibilidades de fazer diminuir o cancro. Há vários esquemas ou regimes que poderiam considerar-se padrão, geralmente baseados na administração do Herceptin com taxanos (docetaxel ou paclitaxel) ou vinorelbina, que provocam uma diminuição muito acentuada da quantidade de doença destas pacientes em metade delas, aproximadamente. Outra possibilidade, se o estado geral da paciente for bom, e se se quiser aumentar as hipóteses de uma remissão tumoral, é a combinação tripla de carboplatino, paclitaxel e Herceptin®, que demonstrou ser superior à dupla de paclitaxel e Herceptin®². Neste caso, a tripla poderia ser uma boa escolha, tendo em conta a quantidade de doença e a afectação hepática apresentada, que poderiam comprometer a paciente se inicialmente não se obtém uma remissão tumoral.

Por outro lado, no caso de não se determinar a sobrecarga da referida proteína c-erbB-2 nas células tumorais, também existem diversos regimes de quimioterapia que, se bem que a sua eficácia não esteja completamente testada nesta situação de tripla negatividade dos receptores moleculares analisados (receptores de estrogénios, de progestagénios e de c-erbB-2), poderiam igualmente provocar um enfraquecimento numa certa percentagem das pacientes. Neste caso, já não se combinaria a quimioterapia com o Herceptin®. De entre as diferentes combinações possíveis de medicamentos potencialmente activos da quimioterapia (taxanos, capecitabina, vinorelbina, platinas, etopósido, antraciclinas liposomais, etc.), as combinações de docetaxel e capecitabina³ ou de paclitaxel e gemcitabina⁴, ou incluindo platinas, encontram-se entre os potencialmente mais activos.

A quimioterapia administra-se durante um número indefinido de ciclos ou vezes, dependendo da sua eficácia contra o cancro e da toxicidade que possa provocar na paciente. Normalmente, quando se está há meses com o tratamento, se este foi eficaz é costume tentar pautas mais "amigáveis" ou fáceis de suportar, de manutenção, procurando ter a doença controlada com o máximo nível de qualidade de vida para a paciente. É importante assinalar que, se estas primeiras linhas de quimioterapia não forem activas ou eficazes ou, mesmo sendo eficazes, quando eventualmente a doença se torne resistente e volte a crescer, pode tentar-se novas combinações de medicamentos para fazer enfraquecer a doença. Para isso, é preciso que a paciente tenha um estado geral aceitável, que os seus órgãos vitais funcionem bem, e que tenha uma atitude de luta activa contra a própria doença. Desta forma, não é infrequente ver mulheres com cancro de mama metastásico que se encontram bem e com a doença controlada após alguns anos, por vezes muitos, do início dos tratamentos.

Por último, e com o objectivo de diminuir as possibilidades de, com o tempo, as metástases ósseas darem lugar a fracturas, dores, etc., seria conveniente a administração de fármacos da família dos bifosfonatos por um tempo indeterminado, visto terem demonstrado a sua eficácia neste contexto ao fortalecer e calcificar o osso. Deveriam realizar-se controlos periódicos da toxicidade a qual, se bem que muito rara, poderia ocorrer, especialmente no maxilar ou a nível renal⁵. 

Obrigado pela confiança depositada na nossa consulta. Encontramo-nos à sua inteira disposição para o que precisar.

ano 2006

Nota: Esta consulta de Segunda Opinião baseia-se na informação e nos documentos médicos recebidos, não na avaliação pessoal do paciente pelo médico. Assim pois, o nosso serviço de Segunda Opinião não pode nem pretende substituir o acto médico de avaliação do paciente pelo oncologista, mas antes complementar o referido acto médico e ajudar fundamentalmente o paciente a conhecer melhor a sua doença e as diferentes abordagens terapêuticas e, através disso, optimizar as suas decisões relativamente ao próprio cancro.

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