O paciente J.G.G. é um homem de 61 anos de idade residente em Buenos Aires, Argentina, que começou há cerca de 3 meses com incómodos no ombro esquerdo, disfonia e astenia. Após ser avaliado pelo médico de família, na exploração física constatou-se a existência de uma adenopatia supraclavicular direita assim como duas adenopatias laterocervicais esquerdas de aproximadamente 2 cm cada uma. Por esse motivo, realizou-se um Raio X ao tórax que determinou uma massa de 3 cm x 4 cm no lóbulo superior esquerdo juntamente com um espessamento do mediastino. Com o diagnóstico de um provável carcinoma do pulmão, foi avaliado pelo pneumologista da sua zona, que lhe indicou a realização de uma TC torácica e abdominal; na mesma pôde observar-se uma massa de 3,4 x 4,1 cm de diâmetro máximo no lóbulo superior do pulmão esquerdo, múltiplas adenopatias mediastínicas bilaterais e hilares esquerdas e pelo menos 5 imagens hepáticas compatíveis com metástases. Também se realizou uma gamagrafia óssea, que não evidenciou doença tumoral. No dia 2 de Junho de 2005 realizou-se uma punção-aspiração com agulha fina (PAAF) da massa tumoral. O diagnóstico anátomo-patológico foi compatível com um adenocarcinoma do pulmão moderadamente diferenciado. Na análise ao sangue realizada destacava-se uma LDH anormalmente elevada.

Com o diagnóstico de adenocarcinoma do pulmão no estádio IV, recomendaram-lhe que iniciasse tratamento de quimioterapia com cisplatina e gemcitabina.

Amigdalectomia e adenoidectomia aos 12 anos. Trombose venosa profunda diagnosticada há 4 anos e tratada durante 5 meses com heparina subcutânea.

Hipertensão arterial controlada com IECA, hipercolesterolemia ligeira controlada com dieta, mas nem hiperuricemia nem diabetes mellitus.

Não refere hábitos tóxicos. É casado e tem 2 filhos. Advogado.

Análises (21/05/05): hemoglobina: 15 g/dl. Hematócrito: 42,1. Plaquetas: 523.000. Leucócitos: 8.550 (neutrófilos 71%). Glicemia: 112 mg/dl. Ureia: 0,35. Creatinina: 1,01 mg/dl. Bilirrubina total: 0,93 mg/dl. Sódio: 134 mmol/L. Potássio: 4,2 mmol/L. GOT: 22 UI/L. GPT: 21 UI/L. Fosfatase alcalina: 98 UI/L. Gamaglutamiltransferase: 23 UI/L. LDH: 875 UI/L. CEA: 3,1 ng/ml.

TC torácica-abdominal (11/06/05): Massa de 3,4 x 4,1 cm de diâmetro máximo no lóbulo superior do pulmão esquerdo. Adenopatias mediastínicas bilaterais, sendo a de maior tamanho ao nível paratraqueal retrocava direito de aproximadamente 26 mm; adenopatias hilares esquerdas de até 18 mm. Restante exploração torácica sem descobertas significativas. No abdómen observam-se pelo menos 5 lesões hepáticas de tamanhos entre 12 e 21 mm de aspecto metastásico. No resto do abdómen não se observam imagens sugestivas de disseminação da doença de base.

Gamagrafia óssea (12/06/05): Não se determinaram acumulações patológicas no esqueleto ósseo.

Com base nos documentos e testes apresentados, trata-se de um paciente do sexo masculino de 61 anos de idade com adenocarcinoma do pulmão metastásico, estádio IV, por afectação hepática e laterocervical.

Com base nos documentos apresentados, trata-se de um paciente do sexo masculino de 61 anos, sem co-patologias significativas, a quem se diagnosticou recentemente um adenocarcinoma do pulmão metastásico. Nesta situação, qualquer abordagem terapêutica a realizar tem que ser encarada com intenção paliativa, ou seja, na qual se procura facultar uma melhor qualidade de vida ao paciente, derivada de melhoria ou atraso do aparecimento de sintomas dependentes da doença, e um prolongamento do tempo de vida, visto que a cura da doença seria realmente excepcional.

A abordagem inicial do tratamento tem de se basear na administração de quimioterapia. A cirurgia não é neste momento uma opção de tratamento, como também não o é a radioterapia, se bem que esta última o pudesse ser no caso de ocorrer alguma complicação ou problema com o paciente nalgum ponto concreto afectado pela doença, como dor, obstrução brônquica ou hemoptise, apesar do tratamento com quimioterapia.

Se bem que neste momento não exista um tratamento determinante ou obrigatório neste contexto, a quimioterapia baseada na administração de medicamentos como a cisplatina ou a carboplatina em combinação com algum outro fármaco activo contra este tipo de cancro constitui a melhor abordagem terapêutica inicial como, de facto, se recomendou a este paciente. A administração desta quimioterapia produz resultados benéficos em aproximadamente dois de cada cinco pacientes tratados, fundamentalmente sob a forma de melhoria dos sintomas provocados pela doença ou, conforme o caso, um atraso no aparecimento dos mesmos e na sua consequente deterioração, além de se poder prolongar o tempo de vida do paciente que responde ao referido tratamento. As pautas de quimioterapia que ofereceram resultados mais esperançosos são as que combinam, juntamente com a platina, algum dos seguintes fármacos: gemcitabina, paclitaxel, docetaxel ou vinorelbina. Contudo, nenhuma delas se mostrou claramente superior às restantes¹, pelo que todas seriam, em princípio, igualmente válidas.

Os efeitos secundários que os referidos tratamentos podem provocar (queda do cabelo, diminuição das defesas, infecções, debilidade, náuseas, entre outros) costumam ser ligeiros em intensidade e hoje em dia previnem-se ou melhoram-se muito eficazmente com medicação de apoio (salvo a queda do cabelo). A duração dos tratamentos dependerá da tolerância que o paciente tenha aos mesmos, bem como da eficácia antitumoral do tratamento administrado, para o que se deveriam repetir os testes radiológicos de avaliação e controlo do estado da doença a cada 2 ou 3 ciclos. O número dos tratamentos é, portanto, indeterminado, se bem que a média costume ser à volta de uns 4 a 6 meses de quimioterapia inicial e, se tiver sido eficaz, há a tendência hoje em dia de aplicar uma pauta de tratamento mais tolerável, de manutenção da resposta tumoral, evitando assim o desgaste que, para o paciente, poderia significar manter pautas agressivas de quimioterapia administradas de forma contínua.

Há outras alternativas mais agressivas mas menos contrastadas de tratamento como, por exemplo, a administração de combinações de três fármacos activos nesta doença, em vez de dois. O objectivo desta abordagem seria o de tentar melhorar os resultados dos tratamentos mais convencionais, possivelmente à custa de uma maior toxicidade, se bem que actualmente não hajam dados suficientes para recomendar de forma obrigatória estes tratamentos. Por isso, a administração de 2 ou, em vez disso, de 3 fármacos simultaneamente, deve ser avaliada individualmente, de acordo com o estado geral do paciente, a sua funcionalidade orgânica, a quantidade de doença, etc., discutindo esta alternativa com o oncologista.

A administração simultânea de três medicamentos quimioterápicos está em discussão, visto que a referida combinação normalmente só se pode realizar quando se assume um maior risco de toxicidade ou de efeitos secundários do tratamento e, além disso, requer habitualmente a diminuição da dose dos diferentes fármacos para se poder administrar. Não obstante, e ainda que hajam dados de estudos comparativos bem concebidos que não parecem ver benefícios no uso de algumas destas combinações mais agressivas, existe também algum estudo clínico recente que parece demonstrar efeitos benéficos sobre o tempo de vida dos pacientes tratados com a tripla quimioterápica que combina paclitaxel, carboplatina e gemcitabina². Por outro lado, demonstrou-se também o efeito positivo de acrescentar à quimioterapia padrão a administração do anticorpo monoclonal bevacizumab (Avastin®) nalguns tipos de cancro do pulmão, um medicamento dirigido selectiva e especificamente para o bloqueio de uma molécula que activa a formação dos vasos sanguíneos tumorais (de forma que, por meio da sua acção, cortar-se-ia o fornecimento de nutrientes e oxigénio ao tumor). Concretamente, observou-se que a combinação do referido fármaco "inteligente" com os medicamentos quimioterápicos paclitaxel e carboplatina em pacientes com cancro do pulmão metastásico estava associada a um maior prolongamento do tempo de vida³, à custa de novos efeitos secundários, por vezes graves, como sangramentos ou hipertensão arterial.

No caso de não existirem benefícios com esta primeira pauta de quimioterapia ou, mesmo tendo respondido, quando eventualmente a doença volte a crescer, existem outras alternativas de tratamento com actividade demonstrada, entre as que se incluem fármacos como o erlotinib (especialmente em pacientes do sexo feminino, não fumadores, e cujo tumor do pulmão é do tipo conhecido adenocarcinoma, visto que este grupo de pacientes tem uma maior probabilidade de que os seus tumores tenham uma mutação que os torna especialmente sensíveis aos efeitos do referido fármaco, que se administra sob a forma de comprimidos muito bem tolerados), o docetaxel (se não foi utilizado previamente), o pemetrexed ou também fármacos investigacionais no contexto de estudos clínicos bem concebidos. Tratar-se-ia, em todos estes casos, de tratamentos de segunda linha em pacientes cuja doença é mais resistente à quimioterapia e difícil de tratar, por ter progredido apesar do tratamento prévio, pelo que os resultados são também normalmente mais pobres, visto que beneficiam uma percentagem menor de pacientes nos quais se conseguiria, fundamentalmente, uma melhoria da sua qualidade de vida no dia-a-dia.

Obrigado pela confiança depositada na nossa consulta. Encontramo-nos à sua inteira disposição para o que precisar.

ano 2006

Nota: Esta consulta de Segunda Opinião baseia-se na informação e nos documentos médicos recebidos e não na avaliação pessoal do paciente pelo médico. Assim pois, o nosso serviço de Segunda Opinião não pode nem pretende substituir o acto médico de avaliação do paciente pelo oncologista, mas antes complementar o referido acto médico e ajudar fundamentalmente o paciente a conhecer melhor a sua doença e as diferentes abordagens terapêuticas e, através disso, optimizar as suas decisões relativamente ao próprio cancro.

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